Home / Aanmelden

Aanmelden

Persoonlijke gegevens

Achternaam:

Voornaam/voorletters:

Roepnaam:

Geboortedatum:

Geslacht: ManVrouw

Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Burgerservice nummer (BSN):

s.v.p. kopie van het ID-bewijs/paspoort meesturen:

Let op: het bestand mag niet groter zijn dan 2 MB. Alleen de volgende type bestanden zijn toegestaan: .gif .png .jpeg .pdf .doc .docx

Met wie kan onze organisatie als eerste contact opnemen?:

Telefoonnummer:


Verzekering gegevens

Verzekeraar:

Polisnummer:


Wettelijk vertegenwoordiger

Achternaam en Voorletters:

Geslacht: ManVrouw

Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Soort vertegenwoordiger:


Ouders/Verzorgers

Achternaam en Voorletters:

Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:


Contactadres (invullen indien van toepassing)

Achternaam en Voorletters:

Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:


Huisarts

Naam

Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer:


Overige vragen

Invullen wat van toepassing is


Is er een CIZ-indicatie aanwezig?: JaNee

Bij ja, graag kopie van de toekenning meesturen:

Let op: het bestand mag niet groter zijn dan 2 MB. Alleen de volgende type bestanden zijn toegestaan: .gif .png .jpeg .pdf .doc .docx


Is er een beschikking aanwezig?: JaNee

Bij ja, graag kopie van de beschikking meesturen:

Let op: het bestand mag niet groter zijn dan 2 MB. Alleen de volgende type bestanden zijn toegestaan: .gif .png .jpeg .pdf .doc .docx


Financieringsvorm: Zorg in natura (ZIN)Pesoonsgebonden budget (PGB)


Waarvoor vraagt u ondersteuning aan?

Vul uw tekst in bij de keuze anders, namelijk...:


Eventuele opmerkingen of toelichting


Machtiging

Informatieoverdracht

Graag ontvangen wij een zo recent mogelijke rapportage. Voor cliënten onder de 18 jaar dient de rapportage niet ouder te zijn dan 1 jaar. Voor cliënten boven de 18 jaar dient de rapportage niet ouder te zijn dan 2 jaar.

Rapportage:

Let op: het bestand mag niet groter zijn dan 2 MB. Alleen de volgende type bestanden zijn toegestaan: .gif .png .jpeg .pdf .doc .docx


Toestemming

In verband met de wet op de privacy vragen wij uw toestemming voor het inwinnen van informatie bij specialisten en/of andere instanties.

Naam Cliënt:

Naam Ouder/Wettelijk Vertegenwoordiger:

Datum:

Hierbij geef ik toestemming aan Leekerweide voor het inwinnen van informatie bij specialisten en/of andere instanties en om de beschikbare rapportages voor interne doeleinden te gebruiken

Door de website te blijven gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies. Meer informatie

De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies' om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

Sluiten