Aanmelden

Heeft u ondersteuning nodig? BuroFlo helpt u graag verder. Meldt u hieronder aan voor datgene waarbij u ondersteuning nodig heeft. 

Voor zorg en begeleiding door de labels van LeekerweideGroep is vaak een indicatie nodig. Van het CIZ of van de gemeente. Wanneer u al een indicatie heeft, kunt u zich zonder meer aanmelden bij LeekerweideGroep en haar labels. 

  • Persoonsgegevens

  • Geslacht
    Man
    Vrouw
  • Ziektekostenverzekering

  • Wettelijk vertegenwoordiger

    *Indien van toepassing
  • Geslacht
    Man
    Vrouw
  • Contactadres

    *Indien van toepassing
  • Huisarts

  • Hieronder aanvinken wat van toepassing is

  • CIZ indicatie aanwezig
    Ja
    Nee
  • Beschikking aanwezig
    Ja
    Nee
  • Financieringsvorm
    Zorg in natura (ZIN)
    Persoonsgebonden budget (PGB)
  • Waarvoor vraagt u ondersteuning aan?
    Dagbesteding
    Wonen
    Logeeropvang door de week
    Logeeropvang weekend
    Logeeropvang vakantie
    Logeeropvang Zaterdag
    Logeeropvang Zondag
    Logeeropvang Woensdagmiddag
    Naschoolse opvang
    Ambulante ondersteuning
    Behandeling
  • Eventuele opmerkingen of toelichting

  • Ik heb kennis genomen van het privacyreglement en ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens.